Raportul inspectorilor sanitari din cadrul DSP Bucuresti dupa controlul de la Spitalul Clinic CF2

Raportul inspectorilor sanitari din cadrul DSP Bucuresti dupa controlul de la Spitalul Clinic CF2
În data de 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din București. Diagnosticul la internare al acesteia a fost cancer col uterin, mai precis neoplasm de col uterin în stadiu incipient. În timpul operației a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operația Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.

Documentele puse la dispoziția inspectorilor sanitari din cadrul Direcției de Sănătate Publică (DSP) București atestă că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv și etichetată cu numele pacientei de 39 de ani - transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgență București - care are grupa de sânge O I pozitiv.

Astfel, pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deși grupa acesteia de sânge este O I pozitiv.

La aproximativ o oră și jumătate după intervenția chirurgicală s-au instalat primele semne de șoc hemoragic și hematurie. Pacienta a fost transportată la reanimare unde a primit tratament de echilibrare și a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii.

Pacienta era conștientă la acel moment și a indicat ea însăși faptul că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi și ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei.

Ancheta inspectorilor sanitari arată clar existența unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale. Există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unități de sânge dintr-o grupă greșită.

Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmată hemoliza severă pentru că nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisă o probă la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului București.

Inspectorii sanitari au mai probat faptul că unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare. De asemenea, nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operații, iar registrele și evidențele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.

În urma verificărilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unității de transfuzii - în termen de 15 zile - având în vedere că deficiențele de dotare sunt minore, iar restul de măsuri ce trebuie luate se referă la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor efectua o nouă verificare a UTS.

În ceea ce privește măsurile de sancționare a personalului, procedurile sunt în continuare în derulare.

Cazul rămâne însă în atenția Ministerului Sănătății. Împreună cu Ministerul Transporturilor - autoritate în subordinea căreia se află spitalul - investigațiile vor continua în perioada următoare.


"Raportul inspectorilor sanitari din cadrul DSP Bucuresti dupa controlul de la Spitalul Clinic CF2" adaugat de Comunicate Medicale

Persoana de contact
Email:presa2@ms.ro

 Alte comunicate din aceeaşi categorie

In tarile in curs de dezvoltare, 80% dintre boli sunt cauzate de conditiile precare de salubritate

La fiecare 20 de secunde un copil moare din cauza condițiilor precare de salubritate din mediul în care locuiește și un număr total de 1,8 milioane de oameni își pierd viața în fiecare an(...) citeste mai departe



Examenul de Rezidenţiat organizat la U.M.F. „Carol Davila” s-a desfăşurat în condiţii(...)

Pe 25 noiembrie 2012 a avut loc examenul de rezidenţiat organizat de Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” din Bucureşti pentru posturile publicate în județele: Argeș,(...) citeste mai departe



Proiect de hotarare de guvern privind programele nationale de sanatate pentru anii 2013 şi 2014

Ministerul Sănătăţii a făcut public un proiect de hotărâre de guvern privind programele naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014, ce va intra în vigoare de la data de 1 aprilie 2013. citeste mai departe



Societatea Academica a Stiintelor Comportamentale te ajuta sa relationezi mai bine cu tine insuti(...)

Oamenii sunt adesea catalogați după priceperea cu care comunică, evaluează și realizează anumite lucruri, atât în viața personală, cât și în cea profesională. O fire sociabilă,(...) citeste mai departe



Mesajul ministrului Sanatatii catre personalul medical din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta(...)

Stimaţi medici, asistenţi medicali, Mă adresez cu profund respect dumneavoastră, întregii echipe medicale şi personalului auxiliar, care, în ciuda tuturor lipsurilor şi a nemulţumirilor, cu(...) citeste mai departe